Bolest ramene je velmi široký pojem, který může být způsoben mnoha různými příčinami - zahrnuje postižení jedné nebo více měkkých struktur ramenního kloubu: svalů, šlach, burz, vazů, kloubního pouzdra nebo glenoidálního labra, které často nemá přímý vztah k poranění ramene.
Zvláštní skupinou jsou pak čerstvé úrazy ramenního pletence - od zlomenin přes praskliny svalů, trhliny kloubního pouzdra či poškození struktur uvnitř kloubu - až po vykloubení pažní kosti z mělké jamky na lopatce.
Léčba většiny těchto čerstvých úrazů nevyžaduje okamžité operační řešení. Výjimku tvoří úplné porušení funkce svalů rotátorové manžety, prasknutí šlachy dlouhé hlavy bicepsu, čerstvých vykloubení u mladých pacientů (trendem je časná artroskopie a ošetření odtrženého měkkého lemu kloubní jamky k zamezení vzniku následné nestability) a ošetření komplikovanějších zlomenin.
Příčinou bolesti ramenního pletence jsou
-
v 65% poruchy svalstva tzv. rotátorové manžety, zánětlivé nebo degenerativní,
-
v 11% kapsulitida - tj. zánět kloubních obalů,
-
v 10% akromioklavikulární patologie-zahrnuje jak poruchy akromioklavikulárního kloubu, tak i v jejich důsledku způsobené sekundární změny - záněty tíhového váčku
-
a pod.,
-
v 5% z krční páteře- vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách,
-
v 9% jiné příčiny.
Nejčastěji onemocnění vzniká akutním či chronickým přetížením ramenního kloubu, často opakovanou mikrotraumatizací (opakované přetížení) tzv. rotátorové manžety hlavně v oblasti šlachy nadhřebenového svalu. Přispívá k tomu mechanické dráždění šlachy mezi hrbolem pažní kosti a nadpažkem lopatky při upažení končetiny. Toto označujeme jako tzv. subakromiální Impingement syndrom. Často je zánětlivě změněn i tíhový váček - burza a vzniká subakromiální bursitida. Chronické těžké stavy vedou k reflexní fibrosní kontraktuře kloubního pouzdra. Postupně se zhoršuje pohyblivost ramenního kloubu a může se rozvinout tzv. syndrom zmrzlého ramena.
Příznaky
Je-li bolestivé upažení v rozsahu asi 60-120 stupňů, jde o tzv. impingement syndrom, tj. buď poškození šlach rotátorové manžety nebo všeobecně útlak v subakromiálním prostoru z jiného důvodu (např. burzitida). V případě impingementu bývá podstatně více omezena a bolestivá vnitřní rotace než vnější, na rozdíl od zmrzlého ramena, kde je výrazné omezení pohybů ve všech směrech.
Pokud je bolestivé vzpažení v posledních 10-20 stupních, jde nejspíše o postižení akromioklavikulárního kloubu, ale klinický obraz se může lišit.
Diagnóza
RTG vyšetření ramena vyloučí možné úrazové změny nebo určí stupeň degenerativních změn na ramenním kloubu i na akromioklavikulárním kloubu. Zřetelné mohou být kalcifikace - uložení vápenných solí v postižené šlaše nebo také v tíhovém váčku.
K ověření stavu měkkých tkání je přínosné ultrazvukové vyšetření (SONO, USG), kterým vidíme poranění šlach rotátorové manžety či šlachy bicepsu, výpotek v kloubu nebo náplň v burze. Často doplníme i RTG vyšetření krční páteře případně speciální snímky na ověření anatomického tvaru nadpažku. Důležité je klinické vyšetření, kde podle tzv. pohybových vzorců, tj. typického omezení pohybu v určitém směru určíme pravděpodobnou postiženou strukturu kloubu.
Laboratorní vyšetření pomůže vyloučit zánětlivé a infekční postižení, např. chlamydiové a boreliové infekce. Tupá noční bolest při zcela normální hybnosti ramene nás nutí pátrat po možné přenesené bolesti z jiných struktur (nejčastěji při nádoru vrcholů plic, ischemické chorobě srdeční, po operaci v této oblasti, přenesená bolest může být i z podbrániční oblasti, při ruptuře gastroduodenálního vředu atp.)
Léčba
V každém případě se dá konstatovat, že při léčbě zejména chronických bolestí ramene je nutno být velmi trpělivý. Konzervativní léčba má v mnoha případech velmi dobré výsledky, ale trvá nezřídka měsíce, než vede k uspokojivému zlepšení. V akutním stavu je několik dní vhodný úplný klid ramene, později postupné domácí cvičení podle instruktáže, aplikace chladu při zánětlivých epizodách a naopak tepla při chronických stavech. V žádném případě není vhodné přetěžovat podrážděný kloub.
Léky - Podle stupně zánětlivé iritace kombinujeme nesteroidní antirevmatika a analgetika tak, aby byla pokud možno utlumena noční bolest. V případě velmi zánětlivé iritace šlachy, burzy nebo kloubního pouzdra se vyplatí konzultace specialisty-revmatologa nebo ortopeda a obstřik steroidním preparátem za aseptických podmínek pracovišti ortopedickém nebo revmatologickém.
Cvičení a fyzikální léčbu - provádíme na odborném rehabilitačním oddělení. V akutním stavu je vhodný terapeutický laser, TENS proudy, chlad, později DD proudy, IF proudy, magnetoterapie nebo ultrazvuk. Tělesná výchova má zahrnovat všechny součásti ramenního pletence a má v maximální možné míře navracet normální pohybové stereotypy. Kontrolu dosažených výsledků a funkčního stavu pacienta hodnotíme při akutním stavu po 2-3 týdnech, u chroničtějších stavů za 2 týdny po ukončení série terapie nebo její změně.
